重度意識障害（昏睡）患者のリハビリ②
前回は意識障害のリハビリについて調べる過程で、だんだんと脱線していってしまったので、今日こそ、リハビリについて考えてみたいと思う。
意識障害患者のリハビリについて考えてみる
本邦の脳卒中ガイドラインでは、脳卒中に対する十分なリスク管理の元にできるだけ発症後早期から積極的なリハビリテーションを行うことが勧められている。発症後早期という表現だが、リハビリテーションの開始は患者の状態により決定すると…。
また、医学的に可能なら発症から２４～４８時間以内に寝返り、座位、セルフケアなどの自動運動を開始することを推奨している。医学的に可能なら…。
さらに、昏睡、神経兆候の進行、クモ膜下出血、脳内出血、重度の起立性低血圧、急性心筋梗塞がある場合にはリハビリテーションの開始を遅らせる（エビデンスレベルⅣ）としている。エビデンスレベルⅣ（専門家の報告・意見・経験）？
言いたいことはなんとなくわかったけど、詳しく知りたいということで、参考文献を調べてみた。
AHCPR guidline
ここで取り上げられているのはAHCPR guidlineというもの。根拠となる研究は無いけれども専門家が勧めている。それでは、AHCPR guidlineとはどんなものか？
AHCPR : Agency for Healthcare Policy and Research（保険政策研究部門）という政府機関が、1995年に刊行したガイドライン。
該当部分を確認すると、24～48時間以内のリハビリ開始や、昏睡などがある場合のリハビリ開始遅延など、本邦のガイドラインに書かれているような内容が記載されている。
この項目では、参考文献として３つの研究が提示されているが、母数がN＝63,30,112と少なく、RCTではなく、結論としても通常軍と比較した早期介入における有意差は認めなかった、或いは早期介入がよかったのか看護師の関わりが増えたことがよかったのかはわからないとしている。
現在、AHCPRは再編成されAHQR（Agency for Health care Research and Quality）という名称になっており、ホームページで上記ガイドラインを資料として公表しているものの、現在の医療行為の指針とはみなされず、記録目的でのみ提供されているとし、ガイドライン使用に起因する事象に責任を負わないとうことを明記している。
ここまででわかったことは、リハビリの早期開始はいいことだけど、場合によっては慎重に検討しなきゃいけないってこと。
それでは、意識障害患者に対する早期リハビリはどうしていけばいいのかという振り出しに戻ってしまいますが、最近の報告にAVERTⅢというRCTがある。
AVERT study
これは話題になったので知ってる人も多いと思うが、AVERTⅢでは大規模RCTにより、超早期リハビリプロトコールに沿ったリハビリ開始群と、通常リハビリ群において、３ヶ月後の機能予後が超早期リハビリプロトコール開始群で優位に低下しているということだった。
まとめると、早期リハビリしたら予後が悪化した。といことだろうか。
しかし、長期介入であり、時代の流れとともに通常群のリハビリが改良された可能性もあるのでこれだけで判断するのは難しいのだろうか。
興味深いのは、プロトコール群と通常介入群で介入時間を比較すると、プロトコール軍では通常介入群の3倍程度の時間をかけてリハビリをしているということ。
なんとなく、リハビリは時間をかけたほうがいいと思いがちですだが、この結果からはあながちそうとも言えない可能性が見え隠れしている。
AVERTⅢでは除外基準として、ｍRS＞２や声かけに反応がない場合を挙げている。ということは、意識障害を呈している患者に対するリハビリに関しては触れていないということになる…。
またしても疑問は解決しなかった。続く…
重度意識障害（昏睡）患者のリハビリ
【疑問】なかなか意識レベルが回復しない患者さん。
・ベッドの機能を使用して座位にしてみたり、車椅子移乗してみたり…どのような効果があるの？
・自分たちが声をかけるのは当たり前として、家族の面会じなどに馴染みの音楽を流したり、家族に声かけしてもらったり…声は届いているのだろうか？
このようなことを考えるのは、私だけではないと思う。
意識障害とは？
意識障害を考えるとき、そもそも意識って何って話になる。難しい話はなしにして、意識というのは自分自身や自分以外のことを認識することである。
意識障害の分類の一例
coma : 昏睡 意識がなく、覚醒もしていない
vegetative state : 植物状態 意識はないが、覚醒している
minimally conscious state : 最小意識状態
minimally conscious stateとは、単純な命令に従う、イエス・ノーが表示できる、理解可能な発語ができる、合目的な行動ができるの4項目のうち1項目以上が存在する状態をさす。中には、一見vegetative stateに見えてもminimally conscious stateの患者がいたりもする。
実は植物状態じゃなかった
ここで、面白い報告をみつけたので見ていただきたい。
この報告では、vegetative stateの患者の脳活動をfMRIで観察したところ、指示に沿った思考パターンが観察できたということだ。
以前には、植物状態であっても刺激によって脳活動に変化が生じるということはわかっていたが、この報告により、外界を認識している状態である『意識がある』という可能性を発見できたということだろう。
閉じ込め症候群や重度のALSなどで全身麻痺状態となってもアイコンタクトは可能である場合があるが、この報告で明らかになったのはvegetative stateに内在される究極の閉じ込め症候群といえるだろう。
次に、この報告を見てみたいと思う。
イントロダクションから驚いたのだが、vegetative stateと診断された患者にfMRIを実施したところ43％が実はminimally conscious stateだっとという報告があるようだ。
しかし、MRIには禁忌もあるし、時間もコストも…といことで、この研究では脳波を使って診断できないかと考えた。
vegetative stateと考えられた患者と健常人の脳波を取りながら、右手を動かすイメージをしてください…足の指を…と指示したところ、19％の患者で健常人と同じ脳波のパターンを示し、意識があるという判定になった。
コミュニケーションが取れる可能性
植物状態だと思った患者が実は外界を認識している可能性があるとなると、程度はわからないが、それに気づいてもらえた患者にとっても、家族にとっても大きな発見というか意味のあることなのではないかと思う。
脊髄損傷の患者で瞬目でイエスノークエスチョンでコミュニケーションをとるように、脳波のパターンを見ながらminimally conscious stateの患者とコミュニケーションをとることが可能なのかもしれない。
そういうものがあるのか？そこまでは調べていないが…
本題から逸れてしまったが、引き続き意識障害について考えていきたいと思う。
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看護 実践の博士！？ DNPについて考える
日本にも新しく看護の博士号が出来るということなので、DNPについて考えてみようと思う。
DNPって？
DNP（Doctor of Nursing Practice）とは、アメリカで生まれた看護の博士号。
日本でも聖路加国際大学がDNP課程を開設している。これで、看護の博士号の選択肢が広まることになる。
アメリカの看護専門資格について
アメリカには看護の専門資格として、
NP : Nurse Practitioner
独立した資格であり他職種と連携して実践する。
患者を診察し、必要な検査のオーダーと解釈、ケアや薬物処方も行う。
CNS : Clinical Nurse Specialist
教育や質改善など、患者・看護師・システムに働きかけることを主軸にしている。
診断や治療、健康増進、予防活動などの実践も行う。
CRNA : Certified Registered Nurse Anesthetist（麻酔看護師）
麻酔を施し、術前・中・後の麻酔関連ケアを行う。
CNM Certified Nurse Midwife （助産師）
婦人科、産科ケアを行う。
上記4つの専門資格をまとめて高度実践看護師
以下の表記がある。
APRN : Advanced Practice Registered Nurse
APN : Advanced Practice Nurse
なぜDNPが生まれたか
米国では、医師や歯科医師、薬剤師、理学療法士などでは、実践分野での博士号取得が進んでいる。しかし、診療や処方などの業務を担当するAPNは、修士の学位でありながら、他職種でいうところの博士レベルの実践をしていたという状況があった。
そこで、研究に主軸を置いた博士号であるPhDに加え、臨床実践をメインにした博士号であるDNPが新設された。
もちろん理由は他にもある。医師などと同じテーブルで意見を交換し、協働するためには高いレベルでの教育が必要ということや、医療・看護分野の大きな流れてとして、根拠に基づいた看護の実践が高いレベルで求められるようになったという背景も影響しているだろうか。
現在、看護の博士号にはPhDとDNPの２種類があり、研究に主軸を置いたPhDに対し、DNPは実践の博士と言えるだろう。
DNPの魅力
看護は実践の学問であり、実践無くしては語ることができない。研究者を養成するPhD課程では、高度な看護実践までカバーすることは困難である。そのような学問背景を生かした博士号なのではないだろうかと思う。
何かと不景気なご時世、専門資格の幅が増えることは、看護職の魅力をアピールすることに繋がることを願う。
クリティカルケア看護入門“声にならない訴え”を理解する 改訂第２版 著：卯野木健
急性期病棟やICUに配属になる看護師ならとりあえずこれを読んでおけ！
この本は、私としては急性期病棟やICUにこれから携わるすべての人に勧めたい１冊です。
執筆された先生が大学教員だった頃の講義資料などをベースに作成されているようで、本のタイトルの通りクリティカルケア看護の入門書となっています。クリティカルケアと聞くと、難しそうな印象を持ちますがシンプルにわかりやすくまとめられています。
クリティカルケア看護の基礎知識が詰まっている
今回紹介しているのは改定第２版ですが、この本を手に取った時は第１版と違う本かと思ったぐらい大幅にアップデートされていて大満足でした。
内容としては、患者を受け持ったら最初に行うことから始まり、そもそもクリティカルケア看護ってなんだ？ということや、全身アセスメントについて、家族の話、酸素や人工呼吸器の話などなど盛りだくさんとなっています。
全ての看護師にクリティカルケア看護の視点が必要
これは私の意見になってしまいますが、クリティカルケア看護ってICUとか救急の人が知ってればいいやつでしょーって思う方もいらっしゃると思いますが、そんなことはないのです。
どの病棟、どのフィールドでも具合の悪い患者さんがいるだろうし、急に具合が悪くなる患者さんが出て来る可能性があります。そんなときに、同じ免許を持つ看護師として、患者さんの状態を認識し適切な対処をとることが求められるでしょう。
そんなこと言ったって、何を知ればいいのかもわからないって思う人にも読んでいただきたい一冊です。ということは、看護師なら読んでおいて損はしないだろうなって本ですね。
本当にあった医学論文 著：倉原優
論文アレルギーの人の入り口になるかも！？
医学論文と聞くと少し難しい顔をしてしまいますが、ここにはあんまり勉強熱心じゃない私でも、楽しく読めるネタが紹介されています。臨床に使える知識かっていうとそうではないですが（この本の前書きに記載されています）、一つの本として医学論文を楽しめるような一冊になっています。
目次を見てみることをお勧めします
個人的には、『体温13.7℃の状態から生還した女性』『床に落ちた食べ物は安全？—「5秒ルール」の妥当性』『ギャンブルと心拍数の関係』『雪崩からの生還—氏は18分間待ってくれる』あたりが興味深かったです。まだまだ面白そうな文献が並んでいるので、気になる方は目次だけでも見てみるといいですね。
それにしても、研究するだけで結構大変なのに、世の中には色々な人がいるもんだなぁと感心しながら読み進めることができました。
続編
好評だったようで続編も販売されているようです。続編に関してはまだ手に取ったことがないので、時間があるときに読んでみようと思います。それにしても、こんなにネタがあるなんてすごいと持ってしまうのは私だけでしょうか笑
執筆者ブログ
この本を執筆された先生は、もともとブログで医学論文などの紹介をされていたようです。面白い本を執筆されていることからもわかるように、楽しくわかりやすく解説されているので要チェックですね。
デブリーフィングって？
シミュレーションに参加したことがある人は、デブリーフィングという言葉を聞いたことがあるのではないでしょうか。今回は、デブリーフィングについて考えてみます。
フィードバックとは
フィードバックという言葉はよく耳にしますね。シミュレーションにおけるフィードバックとは、当事者に対して客観的な事実を伝えることです。シミュレーション終了後に、ファシリテーターが参加者に対して、ここがどうだったとか、あそこがどうだったとか伝えることをフィードバックと言います。それでは、デブリーフィングとは何を指すのでしょうか。
デブリーフィングとは
デブリーフィングとは、フィードバックを提供し、振り返りと議論を通じ参加者に自律的な思考と将来の行動変容を促すものだそうです。なにやら難しくなってきた気がしますが、シミュレーションに参加したメンバーが、その時やったことや考えたこと、感じた子を振り返っていっぱい考える。そして、自分たちの知識や技術をさらに深め、今後の課題を明確にすることで次に繋げるということでしょうか。では、何に注意すると良いのでしょうか。
デブリーフィングのポイント
デブリーフィングを行う際には、ショーンの理論などが出てくるようですが、リフレクションの考え方に沿って勧めていくと良さそうです。
ファシリテーターによるサポート
有益なデブリーフィングを実施するには、シミュレーション参加者だけの力ではなかなか話が進まない場合があります。そこでファシリテーターの登場です。ファシリテーターは、次のことに注意すると良いとされています。
①予めデブリーフィングの構成を考える。デブリーフィングはシミュレーション直後に行い、シミュレーションより時間をかけてじっくり行うことが望ましい。
②協力的な姿勢を示し、言語的だけでなく非言語的な支援する。
③参加者の個人的背景や文化、個性、スキル等の違いを考慮に入れ、精神的なの安全を確保できるよう環境を整える。
④不安を軽減し、積極的な参加を促すために質問する。結果や結論を急がせない。
⑤シミュレーションのためのシミュレーションにしない。臨床につながるように意識する。
話を進めていく中で大切なことは、誰が正しいかではなく、患者にとってどうだったということです。ファシリテーターは脇役に徹して、どうでしたか？と答えを求められたら、あなたはどう思いましたか？と返してみるといいでしょう。
終わりに
シミュレーションでは、とても緊張して本来の力が発揮できない人もいるでしょう。失敗することは悪いことではないですし、実際の現場では様々な要因が重なり、答えが一つではないことが多いと思います。デブリーフィングで一番気をつけたいのは、いい雰囲気で終わらせることだと思います。少しでも次につながる学びを得られ、働くモチベーションにつながれば嬉しいですね。
